NFBO’s konferens 22-25 maj 2016 – Gör vi skillnad för utsatta barn?

21 juni, 2016

Följande artikel är summerad information utifrån deltagande på NFBO´s konferens i maj. NFBO är en nordisk förening mot barnemishandling og omsorgssvikt (www.nfbo.org). Artikeln syftar till att sprida kunskap som förmedlades under konferensen. Den är på inget sätt uttömmande för konferensen i sin helhet, utan snarare baserad på ett högst personligt urval, men ger även länkar och tips om var det finns mer att läsa.


Aktuell forskning inom skakvåld av spädbarn
Rob Bilo, specialistläkare i rättsmedicin i Nederländerna föreläste under rubriken ”Abusive head trauma, an inconvient truth”. Temat är aktuellt utifrån att det i Sverige uppstått en oenighet mellan experter, och därav en osäkerhet hos rättsväsendet, om huruvida det är uteslutet att det finns andra orsaker än just skakvåld som orsakat ett antal spädbarns allvarliga huvudskador.


Rob beskrev att dilemmat är att det sällan finns varken finns vittnen eller annan bevisning om misshandel av spädbarnet än de medicinska skadorna som det således blir läkares uppgift att bedöma. Rob var av åsikten att det är fel att använda termer som inkluderar hur någon orsakat skadan, såsom skakvåld. Istället bör begreppet utgå från att det är fråga om en ”inflicted head injury”, ungefär ”tillfogad huvudskada”. Den metod han rekommenderade var att inkludera samtliga symptom på att det är fråga om en tillfogad skada och sedan utesluta alla andra möjliga diagnoser/symptom/situationer som kan förklara skadans uppkomst. Om det sedan får anses bevisat att det är fråga om en tillfogad skada blir det upp till rättsväsendet att koppla vem som är gärningsmannen till misshandeln. Möjliga andra diagnoser som kan visa på liknande symptom (som Rob kort redogjorde för) är; Vitamin K deficiency (ungefär brist på K-vitamin), Henophilia B retiral hemorrhages (ungefär blödarsjuka), Glutaric aciduria type 1, Menkes syndrome, Geddes hypothesis eller Cerebral sinorenous (ungefär blodpropp som koagulerat). I Sverige finns det ett fall i högsta domstolen där fadern blev friad från misstanke om misshandel utifrån att barnet hade D-vitaminbrist som skulle kunna innebära benskörhet, detta var Rob skeptisk till och berättade att det resonemanget inte förekommit i andra utredningar/utlåtanden som möjlig förklaring till liknande skador. Vissa experter vill heller inte utesluta ett ”birth trauma”, förlossningstrauma, men Rob menar att det inte finns något känt fall där sådan påverkan/trauma inte har upphört när spädbarnet är 3 månader. ”Accidental trauma”, enstaka olyckor, menar Rob hittills aldrig har kunnat förklara de omfattande skador som de spädbarn som varit föremål för rättslig prövning uppvisat.


Alexandra Bopp och Daniel Svensson, kammaråklagare i Stockholm, berättade om varför så många åtal om skakvåld ogillas och varför åtalade och dömda nu har friats. De började med att poängtera att det är samma beviskrav för våld mot barn som mot vuxna. Det vill säga att det ska gå att presentera för rätten att skadorna går att fastställa, hur frekvent våldet varit, tiden för händelserna och ett sannolikt händelseförlopp. När det är fråga om spädbarn finns ingen som kan informera om händelseförloppet och utredarna behöver skapa ett troligt händelseförlopp, ofta flera möjliga, men samtliga alternativ ska vara möjliga att utesluta utom ett. Åklagaren har sedan att bedöma om det ska väckas åtal och objektivitetsprincipen gäller, det vill säga att de endast ska väcka åtal om de tror på fällande dom. Åklagaren företräder inte barnet utan har även ansvar för att lyfta fram förövarens vinkel.


Det mål som blivit särskilt uppmärksammat i Sverige är domen i Högsta domstolen (NJA 3438-12) som blev en friande dom utifrån att en professor och en läkare var oeniga, vilket kom att innebära att rätten fastslog att det vetenskapliga stödet för skakvåld är bristfälligt. Den tidigare triad av symptom som tidigare ansetts vara bevis för skakvåld; blödningar under hårda hjärnhinnan, blödningar i ögonbottnar och svullnad i hjärnan ansågs inte längre utesluta andra orsaker eller diagnoser för barnets skador än just skakvåld. Åklagare är sedan denna dom mycket försiktiga med att väcka åtal och SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har nu fått i uppdrag att kartlägga befintlig kunskap om skakvåld.


Mia Catherine Myhre, överläkare i Norge, gav exempel från erfarenheter i Norge. Hon berättade att den debatt som finns i Sverige, att skakvåld ej går att bevisa, saknas i Norge. Det förekom 10 mål om skakvåld under perioden 2011-2016 i Norge, samtliga gärningsmän blev dömda och det förekom ingen oenighet bland experterna. Den möjliga förklaring hon kunde se mellan Norges medicinska experter och Sveriges är att norsk Rättsmedicin har en stark diskussion om skydd för barn i första hand där Barnkonventionen som lag kan ha viss betydelse.


Marianne Verdel, specialist i neuropsykologi i Danmark beskrev långsiktiga konsekvenser för barn som har utsatts för skakvåld. Det första fallet som har studerats var ett spädbarn som utsattes 1997. Från det fallet och fler därefter har kunnat konstateras att våldet får konsekvenser under lång tid efter misshandeln. Det handlar om svårigheter med inlärning, nedsatta kognitiva funktioner, nedsatt förmåga att planera, svårt att hantera flexibilitet, svårt att hantera förändringar, svårigheter med impulskontroll, svårt med socialt samspel och sociala koder och ibland även synsvårigheter såsom svårt att förstå visuell information.


The ACE-study – Adverse Childhood Experience
Vincent J. Feliti, läkare och professor i San Diego USA, presenterade ”the ACE-study” (www.acestudy.org). I studien ingick över 50 000 patienter och forskarna har med resultatet skapat en skala, där hög siffra innebär hög risk för psykisk och fysisk ohälsa i vuxen ålder på grund av negativa erfarenheter från barndomen. De undersökta fick svara på ett omfattande frågeformulär om deras upplevelser som barn av exempelvis fysisk och psykisk misshandel, försummelse, missbruk, förlust av närstående, depression, våld i hemmet och förälder i fängelse. Ju högre förekomst av dessa upplevelser desto större risk att den vuxne utvecklat ohälsa så som beroende, fetma, depression men även risken att bli utsatt för våldtäkt, våld i nära relation, svårt att få arbete, dålig ekonomi, abort efter oplanerad graviditet och för tidig död.


Vincent kunde även av studien dra slutsatser om ett samband mellan hög siffra vid ACE-skattning och risken att drabbas av cancer. Hans förklaring till detta var att alla människor producerar cancerceller, men de flesta människors immunförsvar kan hantera dessa. Personer som på grund av negativa upplevelser i barndomen bär på trauma lever med högre stressnivåer i kroppen och immunförsvaret lyckas då inte hantera tillväxten av cancerceller. Personer som trots trauma i barndomen har god förmåga till återhämtning (resilience) har också bättre förutsättningar att återhämta sig trots cancerdiagnos.


Vincent menar att alla patienter ska scannas för ACE och erbjudas traumasamtal om patienten har hög siffra/risk. Något som han i sin forskargrupp uppvisat goda resultat för på så sätt att deras patienters ohälsa i form av fetma minskat, både fysiskt gällande deras vikt och psykiskt i deras upplevelse av välmående.


Dialogtimmar om socialtjänsten med skolelever
Kate Mervik, Barnavernet i Nordnorge, berättade om en metod de använder för att informera skolelever om socialtjänsten. Hon beskrev hur barn genom skolan får kunskap om polisen och brandkåren. De vet vad de ska göra om det sker brott eller börjar brinna, men de får inte kunskap om hur de ska agera om de själva eller en kompis behöver kontakt med socialtjänsten. Utifrån detta har de startat en metod som bygger på tre dialogtimmar där socialtjänsten besöker årskurs 4 och visar en film och har diskussioner. Eleverna får diskutera hur Sara i filmen har det, om de känner igen sig i hennes situation och vad de kunde göra för henne om hon gick i deras klass. Kate beskrev att under dessa dialogtimmar visar barnen hur måna de är om att hjälpa utsatta barn och att de anser att man ibland måste berätta om kompisars ”hemlisar” för andra vuxna för att hjälpa kompisen. Kate menar att på detta sätt blir socialtjänsten avdramatiserad. Lärarna har gett positiv respons och beskrivit att de efteråt känt sig tryggare i att prata om svåra ämnen med barnen, såsom sexuella övergrepp, när de hört socialsekreterarnas och barnens diskussioner.


CFI- Child forensic interview
Linda Cordisco Steele, National Children’s Advocacy Center, Huntsville USA pratade om metoder och strategier vid barnförhör. Svårigheterna hon beskrev med barnförhör var att det är just ett barn som är informanten, att barnet förväntas prata med en främling, att barnet förväntas kunna minnas och beskriva detaljer och att barn har svårt att återberätta utan att återuppleva känslan från händelsen.


Målet med ett barnförhör är att få barnets berättelse, med egna ord, med så liten påverkan som möjligt från förhörsledaren.


Linda beskrev sin metod i två steg. I steg 1 behöver förhörsledaren skapa trygghet för barnet. Barnet ska sedan få öva sig i allmänna beskrivningar och utmanas att utveckla sina berättelser för att förhörsledaren ska få sig en uppfattning om barnets språk och utveckling. Genom övningen i berättelser och beskrivningar får förhörsledaren kunskap om vilka ordval barnet använder, vilka frågor eller ord som är för svåra och vilken förmåga barnet har att ge narrativa berättelser. Till sist ska barnet få information om innebörden av vittnesförhöret. Detta beskrivs mer ingående nedan. I steg 2 får barnet berätta, med egna ord, om händelserna kring det misstänkta brottet. Förhörsledaren uppmuntrar till detaljer och ber om förtydliganden. Även detta beskrivs mer ingående nedan.


I steg 1 inleder Linda med att barnet får berätta något om dem själva, exempelvis ”-Berätta om något som hände idag?”, ”-Berätta om din dag från det att du vaknade”, alltså öppna frågor och hon hjälper till endast om det behövs. Hon betonar vikten av att visa att förhörsledaren är lyssnaren, barnet berättaren. Linda kan även be barnet återberätta en händelse där hon vet ungefär vad som har hänt för att på så sätt få veta vilka frågor som ger henne mest och ”bäst” (mest rättvisande) bild från barnet om en faktisk situation. Det kan exempelvis vara att barnet haft kalas, spelat en match eller hälsat på en släktning. Frågan inleds öppen ”-Berätta allt om ditt kalas”. Förhörsledaren har i uppgift att leta mönster i barnets berättande, testa att följa upp med klargörande frågor och förtydliga berättelsen genom frågor om detaljer. Hon beskriver att inte alla barn har förmågan att berätta om ett händelseförlopp med en start och ett slut, en 4-åring vet inte vad början är och blandar lätt ihop olika händelseförlopp och situationer. Vissa barn berättar hellre hur de anser att ett kalas ska gå till än hur det verkligen var.


Som del två i steg 1 börjar Linda informera om hur intervjun kommer att gå till. Hon beskriver för barnet att hon inte vet barnets sanning, att de inte känner varandra, att det inte finns några ”rätta svar” och om barnet inte vet svaret så är det okej. Hon ber barnet rätta henne om hon missförstår barnet och att barnet bara ska berätta det som har hänt, det som är sant.


I övergången från steg 1 till steg 2 brukar Linda fråga vilka barnet bor med. Sedan inleder hon med en öppen fråga om händelsen/misstanken om brott. Förhörsledaren ska sedan uppmuntra till narrativa berättelser om händelsen.


Det Linda ser påverkar barnets förmåga till att berätta om händelsen är dess kognitiva och språkliga utveckling, hur redo barnet är att berätta, om barnet har stödjande vårdare, vilken rädsla och eventuell lojalitet barnet känner, om barnet har blivit hotat, hur starka affekter berättandet påminner dem om och hur nära deras relation är till den misstänkta.


Förhörsledaren ska använda barnets ord när den ber om detaljer och förtydliganden, ”- Du sa… berätta mer om det”, ”-Du sa… vad hände sen”. Med försiktighet är det även bra att testa hypoteser på barnet, främst för att visa att förhörsledaren inte förväntar sig en viss typ av svar.


Avslutningsvis påminner Linda om att barn inte är uppfostrade att bli bra vittnen och även om ett barns berättelse tycks osannolik ska förhörsledaren tro på barnet, det kan vara enda gången barnet vågar berätta sin sanning för någon.

 


Tips
- www.jagvillveta.se Brottsoffermyndigheten har i samverkan med Barnombudsmannen tagit fram en hemsida för barn och vuxna om brott mot barn. På hemsidan finns boken Liten av Stina Wirsén som under konferensen hade högläsning. En mycket fin och viktig bok om barn som har bråk hemma och får hjälp av andra vuxna.


- www.barnafrid.se Barnafrid är ett nationellt kompetenscentrum för kunskap om våld och andra övergrepp mot barn och startade vid Linköpings universitet under hösten 2015 efter ett uppdrag från regeringen. Målet för verksamheten är att samla och sprida kunskap om våld och andra övergrepp på barn.

 

/Malin Carlsson, familjerättssekreterare Örebro kommun, ersättare i Styrelsen